Assurance Automoteurs à deux roues


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Caractéristiques du véhicule

Marque

Type

Capacité en CC/KW

Neuf

Date de première mise en circulation

Valeur (*) TVAC
(* Vous devez préciser la valeur catalogue du véhicule, si vous désirez recevoir une offre tous risques/incendie, vol ou bris de vitres.)




Renseignements sur les conducteurs
 

L'utilisateur habituel du véhicule

Le deuxième utilisateur

Le troisième utilisateur

Nom

Prénom

Date de naissance

Homme / Femme

Marié(e) / seule

code postal / ville

Profession

       
Y a-t-il d'autres conducteurs âgés de moins de 25 ans ? Si oui, veuillez indiquer la date de naissance du plus jeune conducteur:


Choix de couverture

La responsabilité civile obligatoire
 Protection juridique
 Assistance après accident
 Assistance en cas de panne


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