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Assurance Auto

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Nom

Prénom
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Rue / n. / boîte

Code postal / commune

Date de naissance

Téléphone

Caractéristiques du véhicule
Marque

Type

Capacité en CC/KW

Véhicule neuf

ou
Date de première mise en circulation

*Valeur () TVAC**
(* Vous devez préciser la valeur catalogue du véhicule, si vous désirez recevoir une offre tous risques incendie, vol ou bris de vitres.)

Renseignements sur les conducteurs
	L'utilisateur habituel du véhicule	Le deuxième utilisateur	Le troisième utilisateur

Nom

Prénom

Date de naissance

Homme / Femme

Marié(e) / seule

code postal / ville

Profession

Usage professionnel du véhicule?
(le déplacement du ou vers le lieu de travail n'est pas considéré comme usage professionnel)

Nombre d'accidents au cours des 5 dernières années

Nombre d'accidents dans lesquels vous étiez en faute

Date du dernier accident

Quel degré de bonus-malus avez-vous atteint pour ce véhicule ou un autre?

Y a-t-il d'autres conducteurs âgés de moins de 25 ans ? Si oui, veuillez indiquer la date de naissance du plus jeune conducteur:

Choix de couverture

La responsabilité civile obligatoire
Une assurance tous risques (dégâts au véhicule / incendie vol / bris de vitres)
Incendie / vol / bris de vitres
Protection juridique
Conducteur
Assistance après accident
Assistance en cas de panne